病例分析

1、慢性阻塞性肺气肿

诊断：=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸

鉴别：哮喘+支气管扩张+肺结核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化

进一步检查：肺功能检查+血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜

治疗原则：稳定期（戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+药敏抗生素）

急性期：通畅气道（支气管扩张剂+糖皮质激素）+抗感染治疗（药敏+止咳、祛痰）+合并2型呼衰治疗（持续低流量给氧）+合并肺心病、右心衰治疗（利尿、扩管、强心）

2、肺炎

诊断：=诱因（受凉、疲劳、醉酒感染）+咳嗽咳痰（脓性）+发热（高热、寒战）+肺实变（语音震颤）、湿性啰音+WBC↑中性粒、核左移+X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）

鉴别：各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别+肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎

进一步检查：病原学（痰涂片、痰培养、药敏）、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能

治疗原则：休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧）+抗感染（药敏）+重症（抗休克、机械通气）

3、支气管哮喘

诊断：=变应原（冷空气、化学刺激、花粉）+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音（呼气相）+哮喘家族史

鉴别：心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩张

进一步检查：肺功能+血气分析+特异性变应原检测

治疗原则：脱离过敏原+氧疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗（脱敏）

4、支气管肺癌

诊断：=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+X线（团块状阴影）

鉴别：肺结核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染

进一步检查：胸部CT（增强）+支气管镜活检+肿瘤标记物+痰找瘤细胞

治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）+手术为主+化疗+放疗

5、呼吸衰竭

诊断：=原发病（COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等）+病史体征（呼吸困难+发绀）+血气分析（PaOmmHg(PaCOmmHg)

鉴别：原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症

进一步检查：病原学检查（痰涂片、痰培养、药敏）+原发病检查+动态血气分析+心肝肾功能+电解质酸碱+胸片

治疗原则：营养支持+保持气道通畅（抗感染、祛痰、气管插管人工通气）+氧疗（持续性低流量）+改善通气（支气管扩张剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂）+纠正水电解质酸碱+预防并发症（消化道出血+肾衰）

6、肺结核（结核性胸膜炎）

诊断：=结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦）+咳嗽咳痰（咯血）+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+胸片（片状阴影有空洞）+痰涂片抗酸杆菌+肺活检（干酪性坏死）+抗生素无效

鉴别：细菌性肺炎+肺脓肿+肺癌+支气管扩张+淋巴瘤

进一步检查：痰涂片染色、痰结核培养+PPD+胸片（CT）+支气管镜（活检）

治疗原则：抗结核（早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）+营养支持+大咯血治疗（垂体后叶素+酚妥拉明+支气管动脉栓塞）+外科手术（内科无效）

7、结核性心包炎

诊断：=结核中毒症状+其他（心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞、）+心包摩擦音+心尖搏动弱心音遥远+心包镜活检

鉴别：化脓性心包炎+中肿瘤性心包炎+心脏损伤综合征

进一步检查：ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+心脏X线+心脏彩超+心电图+MRI+心包镜活检

治疗原则：一般治疗（吸氧、营养）+心包穿刺减压+抗结核+心包切除术（心包狭窄）

8、肠结核

诊断：=结核中毒症状+其他（腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块）+肠梗阻+X线回盲部跳跃征+结肠镜（干酪性坏死）+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑

鉴别：克罗恩病+溃疡性结肠炎+阿米巴肠炎+右侧结肠癌

进一步检查：抗结核治疗试验（2-6周有效）+结肠镜活检找结核分支杆菌

治疗原则：一般治疗（休息、营养）+抗结核+对症（抗胆碱能、纠水电解质酸碱）+手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）

9、结核性腹膜炎

诊断：=结核中毒症状+其他（腹痛、腹壁柔韧感、腹水腹部肿块、腹泻）+肠梗阻+X线钡餐肠粘连ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑

鉴别：肝硬化及恶性肿瘤腹水+克罗恩+溃疡性结肠炎

进一步检查：抗结核治疗试验（2-6周有效）+腹腔镜活检+X线B超CT排除其他肿瘤

治疗原则：一般治疗（休息、营养）+抗结核+对症（抗胆碱能、纠水电解质酸碱）+手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）

10、肋骨骨折（4—7肋骨，常合并血气胸）

诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛+胸壁畸形反常呼吸运动（连枷胸）+骨摩擦感+胸片

鉴别：胸壁软组织损伤

进一步检查：诊断一般明确

治疗原则：一般治疗（休息、固定、输液、营养）+镇痛（镇痛、镇静剂）+清理呼吸道+肋骨钉\抓治疗+合并血气胸胸腔闭式引流

11、外伤性血气胸

诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛、变动体位加剧+呼吸急促、心率快、血压低+胸片CT（胸腔积液与气胸线）

鉴别：结核性胸膜炎+恶性胸腔积液

进一步检查：测中心静脉压+胸腔穿刺+开胸探查

治疗原则：非进行性血气胸一般治疗+抗生素预防+镇痛（镇痛、镇静剂）+胸腔穿刺或胸胸腔闭式引流）进行性血气胸及时开胸探查+抗休克

12、高血压(原发性占95%)

诊断：=收缩压and\or舒张压90，分三级合并危险因素

鉴别：主要鉴别是原发还是继发（肾实质性or血管性、原发性醛固酮增多症、嗜洛细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉狭窄）

进一步检查：检测血压、超声心动图、心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、眼底检查

治疗原则：控制危险因素（血脂、血糖、吸烟、饮酒）+饮食营养运动减肥（减少钠盐、补充钙钾）+降压（利尿剂、β2受体阻滞剂、钙钙离子通道阻滞剂、ACEI、ARB）

小剂量开始，合理搭配，平稳降压个体化

13、心绞痛

诊断：=发作性胸骨后疼痛+休息or硝酸甘油缓解+心电图ST段改变+心肌坏死标记物正常

鉴别：急性心肌梗死+肺动脉栓塞+心衰+心脏瓣膜病变

进一步检查：动态心电图+动态心肌坏死标记物+血气分析+超声心动图+胸片+冠脉造影

治疗原则：一般治疗（休息、吸氧、心电监护、输液）+镇痛（吗啡、硝酸异山梨酯、β2受体阻滞剂）+抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）+降压（ACEI）+介入治疗

14、心肌梗死

诊断：=更强持续性胸痛+休息or硝酸甘油不缓解+心电图ST段抬高+心律失常（室早室速）+心肌坏死标记物增高

鉴别：心绞痛+主动脉夹层+急性肺动脉栓塞+急腹症+急性心包炎

进一步检查：动态心电图+动态心肌坏死标记物+胸片CT排除肺梗死+超声心动图+冠脉造影

治疗原则：一般治疗（卧床休息、吸氧、心电监护）+镇痛（吗啡、硝酸异山梨酯、罂粟碱）抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）+再灌主心肌（介入、溶栓、冠脉搭桥）+消除心律失常（电除颤、利多卡因、人工心脏起搏）+抗休克+治疗心衰+心梗二级预防

15急性左心衰

诊断：=表现（严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惧大汗濒死感、面色灰白或发绀、粉红色泡沫痰）+双肺满布湿性啰音和哮鸣音+心衰标志物B型脑钠离肽（BNPpg/ml），NT-proBNPpg/ml

鉴别：支气管哮喘+心包积液+肝硬化腹水+肺水肿

进一步检查：胸片（弥漫满布大片阴影）+超声心动图+放射性核素+有创血流动力学

治疗原则：一般治疗（休息、坐位双腿下垂，正压给氧，酒精抗泡沫）+镇静镇痛（吗啡）+利尿（呋塞米）+扩管（硝普钠）+正性肌力（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）+强心（洋地黄）+机械辅助治疗

16胃食管反流病

诊断：=症状（烧心、反酸、胸痛）+内镜检查（食管粘膜破损并排除其他）+食管PH值检测（过度酸暴露）+PPI治疗试验（7-14天有效）

鉴别：引起胸痛的其他（冠心病）+食管癌+消化性溃疡

进一步检查：内镜+食管PH值+食管X线+食管滴酸试验（引起烧心反酸胸痛为阳性）+食管测压

治疗原则：一般治疗（控制饮食习惯、避免腹压增高等）+药物治疗（促胃动力、H2RA、PPI、抗酸剂）+手术（内科无效，胃底折叠术）+内镜治疗（食管扩张）+并发症治疗

注意：促胃动力（多潘立酮、莫沙必利）H2RA（替丁）PPI（拉唑）抗酸剂（碳酸氢钠，氢氧化铝）

17、急性胃炎

诊断：=急性起病+病因（感染、药物、酒精、食物、应激、缺血、其他理化）+症状（上腹痛、恶心呕吐、食欲不振，可有呕血黑便）+解痉药物可缓解+出血24-48h内胃镜检查（胃粘膜急性炎症性病变：胃粘膜多发糜烂、溃疡、、出血灶）

鉴别：急性胆囊炎+急性胰腺炎+急性阑尾炎

进一步检查：出血24-48h内胃镜检查

治疗原则：一般治疗（休息与合理饮食）+对症（解痉药物）+去除病因（如抗感染）+抑制胃酸（H2RA+PPI）+保护胃粘膜（硫糖铝）+出血较多止血（去甲肾上腺素）输液抗休克

18、慢性胃炎

诊断：=慢性起病反复+消化道症状（上腹胀或不适、早饱、嗳气、恶心、食欲不振）+胃镜（炎症、萎缩、肠化生）+幽门螺杆菌Hp+恶性贫血（自身免疫性胃炎）

鉴别：消化性溃疡+早期胃癌+肝胆胰等疾病

进一步检查：胃镜活检+Hp检测+肝胆胰B超（CT）+X线钡餐造影+壁细胞抗体、内因子抗体检测

治疗原则：一般治疗（休息、饮食、药物）+根除Hp+对症（促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂）+随访（不典型增生）+手术

19、消化性溃疡

诊断：=慢性过程、周期性、节律性上腹痛（DU饥饿痛进餐缓解，GU餐后约1小时痛）+消化道症状+胃镜活检证实溃疡+X线钡餐出现龛影（确诊价值）+长期NSAID用药史

鉴别：慢性胃炎+肠结核+阿米巴+溃疡性结肠炎+消化道肿瘤（胃癌、结肠癌等）

进一步检查：胃镜活检+X线钡餐+Hp检测+胃液分析、血清胃泌素检测

治疗原则：一般治疗（休息、营养饮食、药物）+药物三联（促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂+抗生素）+手术（内科治疗无效或不能耐受、大出血、穿孔、癌变）

20、溃疡性结肠炎

诊断：=腹泻（黏液脓血便）、腹痛、消化道症状+结肠镜活检+X线钡餐（连续性病变、结肠袋消失、铅管状）

鉴别：细菌性痢疾+阿米巴+克罗恩+大肠癌+肠易激综合征

进一步检查：Blood(ESR与CRP↑)+Stool(镜下脓/红细胞)+结肠镜+X线钡餐

治疗原则：一般治疗（休息、营养、补液、纠水电解质酸碱）+药物（氨基水杨酸/柳氮磺砒啶、糖皮质激素/泼尼松、免疫抑制剂\硫唑嘌呤）+手术（内科治疗无效或不能耐受、中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变）

21、内痔

诊断：=病史（无痛性便血，鲜血）+静脉团块样异物

鉴别：直肠癌+肛门良性肿瘤+直肠黏膜脱垂

进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物

治疗原则：一般治疗（纤维性饮食、大便通畅）+止血（5%鱼肝油酸钠）+手术（痔切除）

22、肛裂

诊断：=病史（疼痛、便秘、出血）三联征（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）

鉴别：炎症性肠病+直肠肛管肿瘤

进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物

治疗原则：一般治疗（口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴）+局麻后扩肛+手术（肛裂切除、肛管内括约肌切断术）

23、肛门周围脓肿

诊断：=病史（肛周跳动性疼痛）+直肠指诊（肛周红肿热痛，中心部位有波动感）

鉴别：炎症性肠病+直肠肛管肿瘤继发感染

进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物+诊断性穿刺

治疗原则：一般治疗（口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴）+抗生素+手术（脓肿切开引流）

24、肝硬化

诊断：=病史（病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病）+临床表现（乏力、食欲不振、出血倾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水）+肝脏超声（门、脾静脉直径增宽）+上消化道X线（食管胃底静脉曲张）+肝脏穿刺活检（假小叶）+脾大

鉴别：结核性/化脓性腹膜炎+肿瘤性腹水+原发性肝癌

进一步检查：血尿常规+肝功能+HBV+腹水穿刺+肝脏超声+上消化道X线+内镜+肝脏穿刺活检+腹腔镜直视活检

治疗原则：一般治疗（休息、饮食、药物）+腹水（利尿、、放腹水、输注白蛋白）+手术（分流术、断流术、脾切除）+并发症治疗（上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征）+肝移植（晚期肝硬化）

25、急性胆囊炎（胆石症）

诊断：=诱因（油腻饮食）+发作性右上腹剑突下疼痛（向右腰背部放射）+Murphy征阳性+B超（见结石）+WBC↑中性粒+腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）

鉴别：消化性溃疡穿孔+急性胰腺炎+其他急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻）、胆总管结石（胆管炎）

进一步检查：腹部B超+X线腹部平片+血尿淀粉酶

治疗原则：非手术治疗（禁食、抗炎、解痉止痛、输液）+手术（胆囊切除）

26、急性梗阻性化脓性胆管炎（胆总管结石）

诊断：=Charcot三联征（寒战、高热、黄疸）+休克+中枢神经受抑制（Reynolds五联征）

鉴别：医源性胆道损伤+胆道下段肿瘤

进一步检查：腹部B超+术前准备检查

治疗原则：抗感染抗休克+积极术前准备+急诊开腹探查（总胆管切开、探查取结石去梗阻、引流）

27、急性胰腺炎

诊断：=诱因（胆石症、饮酒暴饮暴食）+表现（腹痛首发解痉药不缓解、腰背部放射、恶心呕吐腹胀、低血压休克、发热、水电解质酸碱紊乱+Grey-Turner/Cullen征阳性+急性腹膜炎+血尿淀粉酶增高+预后不良提示（血钙2mmol/L+血糖11.2mmol/L）+腹腔穿刺发现高淀粉酶活性腹水

鉴别：消化性溃疡穿孔+其他急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻）、胆总管结石（胆管炎）+心梗

进一步检查：动态血尿淀粉酶+CRP+血脂肪酶+腹部平片+B超+CT（诊断胰腺坏死最佳方法）

治疗原则：一般治疗（心电监护、给氧、禁食与肠外营养、胃肠减压、输液抗休克、、纠水电解质酸碱紊乱抗感染、抑酸、中医中药）+抑制胰腺分泌与抑制胰酶活性（生长抑素、奥曲肽、抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝脂）+内经下Oddi括约肌切开术+外科（腹腔灌洗、手术）

28、急性阑尾炎

诊断：=转移性右下腹疼痛+右下腹麦氏点压痛反跳痛腹肌紧张+WBC↑中性粒、核左移+伴恶心呕吐、发热腹胀+

鉴别：其他急腹症（消化性溃疡穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎、输尿管结石、宫外孕黄体破裂）

进一步检查：血尿便常规+腹部B超X线+女性育龄期HCG+血尿淀粉酶

治疗原则：手术治疗（阑尾切除、浓重切开引流）+非手术治疗（单纯行阑尾炎休息、营养、抗生素）

29、消化性溃疡穿孔（合并急性弥漫性腹膜炎）

诊断：=消化性溃疡病史+腹膜刺激征+X线（隔下游离气体）+诊断性穿刺（食物残渣胃液）

鉴别：其他急腹症（肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、宫外孕黄体破裂）

进一步检查：X线（隔下游离气体）+诊断性穿刺（食物残渣胃液）+女性育龄期HCG+血尿淀粉酶+腹部B超

治疗原则：一般治疗（禁食胃肠减压、输液抗休克、纠水电解质酸碱紊乱、抗感染、抑酸）+手术治疗（穿孔修补术+胃大部切除术）

30、肠梗阻

诊断：=病史（腹部外伤手术史、疝、肿瘤、腹膜肠道炎症）+症状（腹胀腹痛、呕吐、停止排气）+体征（腹胀、肠型、蠕动波、局限性压痛或包快、肠鸣音亢进或消失）+腹部X线平片（肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面）+X线钡剂灌肠

鉴别：消化性溃疡穿孔+急性胰腺炎+胆石症胆囊炎+急性阑尾炎+肠道恶性肿瘤+肠道结核

进一步检查：腹部X线平片（肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面）+X线钡剂灌肠+诊断性腹穿+腹部B超

治疗原则：一般治疗（禁食、胃肠减压、抗炎、纠水电解质酸碱紊乱）+手术（开腹探查、解除梗阻）

31、异位妊娠

诊断：=停经史+症状（腹痛、阴道流血、晕厥、休克）+宫颈举痛+后穹窿饱满触痛+扪及肿块+血尿βHCG阳性+B超（宫内正常，宫外有心管博动）

鉴别：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转

进一步检查：血尿βHCG+B超+后穹窿穿刺+腹腔镜检查+子宫内膜病检

治疗原则：期待疗法+药物治疗（MTX化疗、中药）+手术（腹腔镜+开腹—剥离修补或根治性切除）

32、卵巢囊肿蒂扭转

诊断：=体位改变后突发一侧下腹剧痛+恶心呕吐、休克+双合诊扪及压痛包快（张力较高）

鉴别：异位妊娠破裂+黄体破裂+急性盆腔炎

进一步检查：腹部B超+血清CA+术前常规化验

治疗原则：一般治疗+急诊开腹手术

33、急性盆腔炎

诊断：=常见症状（发热、腹痛、阴道分泌物增多、腹膜炎、局部压迫膀胱直肠刺激征、急性面容）+妇检（阴道脓性分泌物、宫颈充血水肿举痛、宫体压痛等）

鉴别：异位妊娠+卵巢囊肿蒂扭转+其他急腹症急性阑尾炎等

进一步检查：ESR+CRP+B超及腹腔镜+分泌物培养与药敏

治疗原则：一般治疗（休息、半坐卧位、物理降温）+抗生素治疗+必要时手术治疗

34、食管癌

诊断：=进行性吞咽困难+纤维食管镜活检+食管吞钡X线双重对比造影

鉴别：食管炎+食管橲室+食管静脉曲张+食管良性肿瘤+喷门失驰症

进一步检查：纤维食管镜活检+食管吞钡X线双重对比造影+CT+骨扫描+肿瘤标记物

治疗原则：一般治疗（休息、营养能量支持）+手术（食管切除、食管弓上吻合）+放化疗

35、胃癌

诊断：=相关病史（胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、黑便、大便潜血）+症状（上腹痛、食欲不振、体重下降、头晕乏力）+体征（上腹部包快、压痛、锁骨上淋巴结肿大）

鉴别：消化性溃疡+慢性胃炎

进一步检查：胃镜活检+X线钡餐+B超CT（病变范围与转移）+肿瘤标记物

治疗原则：根据临床分期，手术为主（根治性切除、姑息性手术），辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗

36、结肠癌

诊断：=病史（家族性结肠息肉）+症状（大便习惯改变、间歇腹痛、黏液血便）+贫血貌+腹部包块+体重下降+大便潜血阳性

鉴别：痢疾+肠结核+结肠良性肿瘤（息肉）

进一步检查：结肠镜活检+X线气钡灌肠+B超CT（病变范围与转移）+肿瘤标记物

治疗原则：根据临床分期，手术为主（根治性切除、姑息性手术），辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗

37、直肠癌

诊断：=直肠刺激症状（排便不尽、肛门下坠、腹泻、里急后重、脓血便，大便次数增多）+官腔狭窄（大便变细变形、排便困难）+晚期侵犯症状+直肠指诊

鉴别：内痔+直肠息肉

进一步检查：直肠指诊+X线气钡灌肠+结肠镜+B超CT（病变范围与转移）+肿瘤标记物

治疗原则：根据临床分期，手术为主（根治性切除、姑息性手术），辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗

38、肝癌

诊断：=病史（乙肝、肝硬化）+症状（肝区痛、向右肩右背部放射）+全身（食欲不振、乏力、消瘦、低热、腹胀）+晚期（腹水、贫血、发热、黄疸、出血倾向）+AFPng/ml

鉴别：肝良性肿瘤+转移性肝癌+肝硬化+肝脓肿

进一步检查：肿瘤标记物（AFPCEA）+B超CT肝动脉造影+肝穿刺活检

治疗原则：手术切除+肝动脉化疗栓塞+综合（区域化疗、放疗、免疫、中医药）+肝移植

39、胰腺癌（合并梗阻性黄疸）

诊断：=症状（上腹部不适、无痛性进行性黄疸、全身症状）+实验室（TBIL、DBIL、CA19-9升高）+B超CT见占位性病变+X线钡餐（十二指肠曲扩大和反3字征）

鉴别：内科黄疸+结石梗阻性黄疸+转移癌（肝癌）+壶腹周围癌

进一步检查：肝功能与凝血+肿瘤标记物+B超CT或MRCP

治疗原则：手术为主（根治性切除：胰十二指肠切除、姑息性手术：手术或介入减黄），辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗

40、腹部闭合性损伤（合并内脏破裂：脾、肾肝、胃肠）

诊断：=明确腹部外伤史+早期休克+持续性进行性加重腹部剧痛伴恶心呕吐+腹膜刺激征、气腹、移动性浊音阳性+呕血黑便血尿+诊断性腹穿（不凝血、消化液食物、胆汁）

鉴别：损伤脏器间的鉴别

进一步检查：腹部平片（隔下游离气体、肋骨骨折）+B超CT（腹腔积血、实质脏器损伤）++诊断性腹穿

治疗原则：一般治疗（心电监护、输液、输血、抗休克、抗感染、术前准备）+开腹探查（脏器修补或部分切除）

41、腹股沟斜疝

诊断：=腹壁或腹股沟可复性肿物

鉴别：脂肪瘤、鞘膜积液、肿大淋巴结、曲张静脉团块

进一步检查：局部鉴别需要（肿大淋巴结活检、胸腰椎X线）

治疗原则：非手术治疗（疝带压迫）+手术（无张力疝修补术、对崁顿性或绞窄性急诊手术处理：如肠管无坏死则还纳后疝修补，如有坏死，肠切除一期肠吻合并疝囊高位结扎）

42、慢性乙型病毒性肝炎

诊断：=慢性病史+HBsAg、HBeAg、HBV-DNA阳性+肝功能异常+乙肝家族史

鉴别：其他类型肝炎病毒、药物性肝炎

进一步检查：乙肝相关抗原抗体、HBV-DNA、丙肝一套、AFP及B超排外肝硬化肝癌

治疗原则：一般治疗（休息、能量营养支持、隔离治疗）抗病毒（INF-α、核苷酸类恩替卡韦/替比夫丁）

43、细菌性痢疾

诊断：=肠道传染病（不洁饮食及接触史）+临床（腹痛腹泻、里急后重、黏液脓血便、发热、中毒、感染性休克）+大便培养痢疾杆菌

鉴别：溃疡性结肠炎、阿米巴、克罗恩、结肠肿瘤

进一步检查：大便常规、细菌培养、结肠镜检查

治疗原则：一般治疗（休息、营养、肠道隔离）、解痉（-2、阿托品）、抗菌（氟喹诺酮类、氨基糖苷类、三代头孢）+对中毒性痢疾（迅速降温、控制惊厥、微循环障碍、抗休克、脑水肿、呼衰、抗菌）

44、艾滋病

诊断：=高危接触史+各种非常见感染（口腔念珠菌）+抗HIV、HIV-RNA、P24抗原阳性

鉴别：急性期、无症状HIV感染期、AIDS期之间的相互鉴别

进一步检查：抗HIV、HIV-RNA、P24抗原+血常规CD4阳性细胞计数

治疗原则：一般治疗（休息、营养、隔离）+抗病毒治疗（非/核苷类逆转录酶抑制剂/蛋白酶抑制剂：二脱氧胞苷/维乐命/沙奎那韦）联合应用鸡尾酒疗法

45、急性肾小球肾炎

诊断：=急性起病+β溶血链球菌感染（后1-3周）+血尿、蛋白尿、水肿、高血压+一过性氮质血症+起病初血清补体C3下降（8周内恢复正常）+血清抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高

鉴别：其他致病原感染的急性肾炎+系膜毛细管性肾炎+急进型肾小球肾炎+SLE+过敏性紫癜

进一步检查：肾活检（确诊）+肾功能+尿常规+24小时尿蛋白定量+ASO+C3

治疗原则：一般治疗（休息、低盐、输液、营养）+治疗感染灶(慢性反复发作扁桃体炎)+对症（利尿、降血压、预防心脑合并症）+透析（急性肾衰竭）

46、慢性肾小球肾炎

诊断：=慢性起病迁延不愈+血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全+肾功能逐步恶化直至尿毒症期

鉴别：继发性肾小球肾炎（SLE、过敏性紫癜、肝炎）+高血压肾损害+慢性肾盂肾炎

进一步检查：尿红细胞定相+24小时尿蛋白定量+抗核抗体、乙肝五项、双肾B超+肾活检

治疗原则：一般治疗（休息、低盐、输液、营养）+控制血压（/80，ACEI/ARB）+血小板解聚药+避免劳累、感染、妊娠、肾毒性药物

47、泌尿系统感染（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎）

诊断：=年轻已婚女性+肾盂肾炎（一侧或双侧腰痛、高热寒战恶心呕吐、尿白细胞红细胞、管型）+膀胱炎（尿路刺激，尿频尿急尿痛、排尿困难、肉眼血尿）

鉴别：三者鉴别+急慢性肾炎+肾结核

进一步检查：尿培养（药敏）+尿找菌（结核杆菌）+肾功能+双肾B超肾盂照影+女性妇检（感染源）

治疗原则：一般治疗（休息、去除病因诱因、能量营养、输液）+药敏抗生素

48、慢性肾衰竭

诊断：=肾损害或GFR60持续三月以上+肾功能逐步恶化+全身各系统表现（水电解质酸碱：水潴留或脱水、钾磷镁↑钙↓、代酸、消化、心血管、血液、神经肌肉、呼吸、内分泌、三大代谢）

鉴别：急性肾衰竭

进一步检查：肾功能、尿常规、尿红细胞定相+24小时尿蛋白定量、抗核抗体、乙肝五项、血糖+双肾B超+肾活检

治疗原则：一般治疗（休息、营养支持、维持水电解质酸碱）+控制高血压糖尿病+清除体内代谢毒素（口服吸附剂、大黄等+透析治疗）

49、尿路结石（肾、输尿管、膀胱、尿道）

诊断：=上尿路（与活动有关疼痛、血尿）+膀胱（排尿中断、膀胱刺激征）+镜下血尿、结晶尿+影像学（B超、X线、静脉尿路造影、平扫CT、放射性核素肾显像）

鉴别：尿路结石部位（肾、输尿管、膀胱、尿道）、泌尿系息肉、肿瘤

进一步检查：尿常规、尿pH值、肾功能、影像学（B超、X线、静脉尿路造影、平扫CT、放射性核素肾显像）

治疗原则：一般治疗（休息、营养、解除尿路梗阻、解痉、止痛）+体外冲波粹石+取石（经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜、开放手术）

50、前列腺增生

诊断：=症状（尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁--进行性排尿困难）+直肠指诊（触及前列腺增大、中央沟变浅）

鉴别：膀胱颈痉挛、前列腺癌、尿路狭窄、神经性膀胱功能障碍

进一步检查：B超、膀胱镜、尿流速检查、肿瘤标记物PSA、放射性核素肾图

治疗原则：一般治疗（休息、营养）+药物（α1受体阻滞剂、5α还远没抑制剂）+手术（经尿道电切、膀胱或耻骨后开放性+其他（激光、支架、热疗）

51、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血

诊断：=缺铁病史+实验室（低色素小细胞性、血清铁蛋白血清铁降低、总铁结合律升高）+铁剂治疗有效

=表现（贫血、出血、感染发热—无肝脾肿大）+血象（全血细胞减少、网织红绝对值底、淋巴细胞比例增高）+骨髓对部位增生减低+抗贫血治疗无效

=贫血、黄疸、脾大+实验室（红细胞破坏增多、骨髓中幼红细胞代偿增生、红细胞寿命缩短）

鉴别：（慢性病失血、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血）

（阵发性睡眠性血红旦白尿、骨髓增生异常综合征、底增生性急性白血病、巨幼细胞性贫血）

（失血性贫血、家族性溶血性黄疸、骨髓纤维化、肿瘤侵犯骨髓）

进一步检查：血常规+血涂片+网织红细胞计数尿便常规、潜血+骨髓常规、活检、干细胞培养+血清铁、铁蛋白、叶酸Vit-B12+肝肾功能、溶血相关检查

治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）

（口服或肌肉深部注射铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁）

（急性造血干细胞移植、免疫抑制剂，慢性再障雄激素）

（病因治疗，输血支持，药物糖皮质激素、免疫抑制剂，脾切除）

52、特发性血小板减少性紫癜

诊断：=血小板减少+骨髓（巨细胞数量增加、发育成熟障碍）+泼尼松脾切除治疗有效+阳性（血小板相关抗体PAIg、血小板相关补体PAC3）+血小板寿命缩短

鉴别：与继发性相鉴别（SLE、药物免疫性）

进一步检查：血常规、骨髓检查与铁染色、出凝血功能、PAIg、PAC3

治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）

严重（血小板成分输注、大剂量免疫球蛋白、糖皮质激素、血浆置换）

慢性（糖皮质激素首选、脾切除、免疫抑制剂、雄激素）

53、急性白血病、慢性粒细胞性白血病

诊断：=（贫血、出血、发热、易感染、组织器官侵润：淋巴肝脾、眼皮肤牙龈、中枢神经睾丸等）+血常规（血红蛋白、血小板减少，分类幼稚细胞增多）+骨髓（原始细胞30%）

=慢性隐袭+脾大巨脾+血常规（白细胞升高、分类各阶段粒细胞增多）+骨髓象（增生明显极度活跃）+Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性

鉴别：（骨髓异常增生综合征、再障、巨幼细胞贫血、特发血小板减少紫癜、脾抗）

（类白血病反应、骨髓纤维化、其他原因脾大）

进一步检查：血常规、骨髓象、白血病细胞表面免疫学标志、染色体融合基因检查、其他

治疗原则：一般治疗（休息、营养、防治感染、纠正贫血、控制出血）

急性（早期联合足量分阶段化疗：长春新碱、泼尼松、柔红霉素、阿糖胞苷+骨髓移植）

慢性粒细胞性（羟基脲、INF-α、骨髓移植）

54、甲亢（Graves甲亢基础上合并甲状腺弥漫肿大、眼部侵润、胫前黏液水肿，TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb阳性）

诊断：=高代谢（疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降）+甲状腺肿大+血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH减低

鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性毒性甲状腺炎、甲状腺肿瘤

进一步检查：血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗体（TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb）+甲状腺B超+I摄取

治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）+药物（硫脲类、咪唑类）+同位素（I）+手术

55、甲状腺肿瘤（腺瘤、癌）

诊断：=随吞咽动作上下活动的颈前肿物+压迫感（恶性声音嘶哑、呼吸吞咽困难、颈部淋巴结肿大）

鉴别：（生理性、甲亢、炎症）甲状腺肿大+颈部软组织其他肿瘤（脂肪、血管、纤维瘤）

进一步检查：血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗体（TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb）+血清钙、降钙素+B超CT+细胞学穿刺病检

治疗原则：明确良恶性（细胞学穿刺病检或术中冰冻切片）

一般治疗（休息、营养、能量支持）+手术+术后内分泌（甲状腺片、甲状腺素片）

56、糖尿病

诊断：=血糖升高+三多一少（多尿、多饮、多食、体重减轻）+并发伴发症（严重代谢紊乱、感染、大血管微血管病变、糖尿病眼足、神经系统）

鉴别：餐后血糖升高、急性应激状态

进一步检查：血糖尿糖监测、OGTT、糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C肽释放试验、并发症检查

治疗原则：健康教育+医学糖尿病饮食营养+运动疗法+血糖监测+药物（促泌剂、双胍类、噻唑烷二酮、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素）+并发症治疗

57、系统性红斑狼疮

诊断：=青年女性+多组织器官受累+免疫学异常（抗dsDNA、Sm、抗磷脂抗体阳性）+ANA阳性

鉴别：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤

进一步检查：血尿常规、胸片、超声心动、头颅MRI、ANA谱、补体（总补体、C3\C4）、抗磷脂抗体

治疗原则：一般治疗（休息、营养）+糖皮质激素+免疫抑制剂（早期大剂量、规律用药、减量维持、定期随访）

58、类风湿性关节炎

诊断：=晨僵1小时+多处对称性关节炎+风湿结节+类风湿因子阳性+X线特征性骨侵蚀

鉴别：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风感染性关节炎、SLE关节受累

进一步检查：抗CCP抗体+抗核抗体+血常规肝肾功能+关节X线+ESR、CRP

治疗原则：改善症状、控制病情、保护关节功能（抗风湿药：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺砒啶、生物制剂—联合用药）

59、一氧化碳中毒

诊断：=特殊职业或较高浓度CO接触史+急性中枢神经损害+口唇樱桃红+血液COHb测定

鉴别：其他病因急性中枢神经损害（脑出血、脑梗死、脑炎）、其他中毒（有机磷、戊巴比妥）

进一步检查：血液COHb测定、头颅CT

治疗原则：一般治疗（远离接促CO、氧疗、输液营养）+机械通气+防治脑水肿（20%甘露醇）+促进脑细胞代谢（COA、ATP、Vit-C、细胞色素C等）+防治并发后遗（压疮、肺炎、感染）+健康宣教

60、有机磷中毒

诊断：=有机磷接促史\大蒜气味+毒覃碱、盐碱样症状+急性中枢神经损害+全血胆碱酯酶活性降低70%

鉴别：中暑、急性胃肠炎、脑炎

进一步检查：全血胆碱酯酶活性+抽吸胃液检查+有机磷代谢产物检查

治疗原则：一般治疗（远离接促清除毒物、休息、给氧、纠水电解质酸碱、营养能量支持）+彻底洗胃+解毒药物（阿托品、氯磷定：早期、足量、联合、重复用药）+抗休克、心律失常、心衰、肺水肿

61、化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）

诊断：=病史（脑膜炎奈瑟球菌接促感染史、流行性）+典型表现（起病急、高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、可有意识障碍、皮肤黏膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征）+WBC升高中性粒+脑脊液压力升高、外观浑浊+脑脊液培养脑膜炎奈瑟球菌

鉴别：其他病原引起的脑膜炎、流行性乙脑、中毒性痢疾、感染性休克

进一步检查：外周血与脑脊液常规、脑脊液涂片培养及药敏

治疗原则：一般治疗（隔离治疗、休息、饮食、输液）+抗菌药物（首选青霉素、第三代头孢、氯霉素、磺胺）+爆发性（抗菌、抗休克、纠正水电解质酸碱、糖皮质激素、强心、抗凝血、降颅压、抗呼衰、降温）

62、脑出血（脑梗死）

诊断：=高血压病史+活动或情绪激动+发作时反复呕吐头疼血压上升+病情迅速（很快意识障碍、偏瘫、神经症状）+CT（高密度血肿、周围伴水肿）MRI（出血高信号区）+脑脊液压力含血上升

=动脉粥样硬化、动脉炎、血液病史+安静下发病无明显头痛呕吐+慢性、多渐行性、阶梯型+有颈内动脉系统或椎体-基底动脉症状体征+CT或MRI

鉴别：（脑梗死、其他引起意识障碍）+（脑出血、脑栓塞）

进一步检查：CT、MRI、脑脊液常规及生化、周围血液成分、血糖血脂

治疗原则：=一般治疗（就近治疗、休息、给氧、输液、营养）+保持气道通畅+降血压+降卢压+合并症治疗+颅内血肿手术清除

=一般治疗（就近治疗、休息、给氧、输液、营养）+溶栓+抗凝+降纤+血液稀释+抗血小板+外科手术（开颅减压）+防止并发症+二级预防

63、急性乳腺炎

诊断：=症状（乳房局部红肿热痛、全身发热寒战疼痛）+血常规（WBC升高中性粒细胞）+细菌培养（炎症早期乳汁细菌培养药敏+脓肿形成抽脓液细菌培养）

鉴别：乳房内积乳囊肿+乳房皮肤丹毒

进一步检查：血常规（WBC升高中性粒细胞）+细菌培养+乳房B超

治疗原则：一般治疗（休息、给氧、输液、营养、患侧停止哺乳）+消除感染（药敏抗生素）+排空乳汁+脓肿切开引流术

64、乳腺囊性增生病

诊断：=乳房胀痛与肿块（周期性常与月经有关）+扪及包快或增厚

鉴别：急性乳腺炎+乳腺癌

进一步检查：钼靶X线检查+B超（腺体增生）

治疗原则：无症状可以观察随访+有疼痛可中西药对症+有肿块或与肿瘤不能区分（手术切除活检）

65、乳腺癌

诊断：=无痛性肿块+扪及包快（质硬不光滑、分界不清、活动度差）+常伴腋窝淋巴结肿大

鉴别：纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、乳腺导管扩张

进一步检查：钼靶X线检查（边界不规则、毛刺状高密度影、可伴钙化）+B超（边界不清低回声团块）+针吸细胞学检查+穿刺活检

治疗原则：一般治疗（休息、、输液、营养）+手术切除加淋巴结切除术（根治、扩大根治、改良根治、全乳房切除）+其他综合治疗（化疗、内分泌、放疗、靶向生物治疗、中医中药）