医院主客观条件差距，病人情况不同，在临床的操作和处置上有一定差异。在本平台上分享的病例仅作为个人经验，各医院及个人情况进行参考，谢谢！
患者李某，34岁，停经39+3周，发现羊水偏少半天，于年7月24日15:20入院现病史：平素月经规律，周期30天，经期5天，末次月经-10-21，预产期为-7-28.停经40余天查尿妊娠试验呈阳性，孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应，无下腹坠痛、阴道流血等保胎史。停经4月开始自觉胎动，伴腹渐隆至今。孕中期顺利，定期行产前常规检查。无创DNA为低风险，系统B超未提示异常。糖耐量实验结果正常。孕晚期无头痛、头晕、视物模糊，无心慌、心悸皮肤无瘙痒，无腹痛、阴道流血及流水史。门诊以“孕1产+3周妊娠LOA待产”收入院。孕期精神可、食欲好、睡眠可，大、小便正常，孕期体重增加14公斤。
生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，无特殊及不良嗜好。
既往月经规律，初潮12岁，周期30天，经期5天，经量中等，色暗红，偶有血块，末次月经-10-21。28岁结婚，丈夫原配，体健。孕1产0，无人流/药流史/异位妊娠史/引产史。
父亲患高血压，母亲体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、肾病等家族遗传病，否认传染史。
体温：36.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：19次/分，血压99/66mmHg，体重59Kg，身高cm。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身情况无异常。
产科检查：宫高：34cm，腹围96cm，胎方位LOA，胎心次/分，胎头浮。骨盆外测量：24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。内诊：宫颈质软，中位，颈管未消，宫口未开，头先露，S-3.骶骨呈中弧形，双侧坐骨棘突，坐骨切忌容3横指，骶岬无前突，尾骨无上翘，骶尾关节活动度好，估计胎儿体重g。头盆评分：7分。
血型：ORH+
-7-24，本院B超：单活胎头位BPD：9.1cm，AC:33.5cm，FI：7.0cm，AFI：7,8cm。胎盘II+级。
-7-24，本院心电图：窦性心律，心电轴不偏，大致正常心电图。
（按ICD-10规定标准列出）
1.孕1产+3周妊娠LOA待产；
2.甲状腺癌术后；
1.入院后完善血、尿常规，凝血系列，肝、肾功能，胎心监护等检查；
2.告知病情：患者孕足月，AFI：7.8cm，内诊查骨盆条件尚可，可阴道试产；
3.严观胎心、胎动及宫缩情况；
-07-25，11:00
孕39+4周，胎动好，无明显腹痛。查体：生命体征平稳，心肺未及异常，腹隆，未扪及宫缩，胎心次/分，今日复查羊水：AFI：7.5cm。内诊：宫颈质软、居后，颈管未消，宫口未开，头先露，S-3.胎心监护NST有反应。遂今日行米索前列醇片诱发宫缩。严密观察胎心，胎动及宫缩情况。嘱左侧卧位，并自测胎动。
-07-26,00:50
患者孕39+5周，自诉于00:45左右出现阴道流液，色清亮，伴不规律腹痛，查体：生命体征平稳。心肺（-），听胎心：次/分，内诊：宫颈消70%，宫口开可容一指，S-3，见清亮羊水流出，胎心监护NST有反应，严密观察胎心胎动产兆及流液情况。
-7-26,08:10
患者自觉胎动正常，有规律宫缩，间隔2分钟，持续约50秒，阴道有活动性流血，留置导尿，尿液鲜红，XX副主任医师查房后示：宫缩较频，内诊：宫口开2cm,宫颈边缘较厚，质韧，先露头，坐骨棘上3cm,阴道有少量活动性出血，量约ml，肉眼血尿，患者既往有宫颈糜烂病史，考虑宫颈糜烂面出血，如继续等待，阴道试产过程中可能出现胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、死产等风险，故建议剖宫分娩终止妊娠。向患者及家属交待病情，其同意行剖宫产终止妊娠。遂积极术前准备，拟急诊行子宫下段剖宫产术。
手术指征：产前出血。
手术记录
手术时间：-07-26,08:47
结束时间：-07-26,09:30
手术经过：麻醉满意后取平卧位，听胎心次/分，常规消毒铺巾，局部切口处再次消毒，取耻上2横指一约10cm长的手术切口，逐层进腹。洗手探查，见子宫轻度右旋15°，子宫下段取横行长约2cm切口，破膜吸出羊水，见羊水清亮，量ml，延切口处向两侧延伸约10cm，以LOP位助娩一女活婴，体重3g，Apgar评分9-10-10分。宫体注射欣母沛ug并按摩子宫，胎盘、胎膜剥离完整。以干净纱布擦拭子宫腔两遍。子宫收缩好，以1-0可吸收线连续缝合子宫肌层及浆膜层，检查无活动性出血。探查双侧附件外观未见明显异常。清点器械、敷料无误后，止血防粘连膜片覆盖子宫切口表面，依解剖层次缝合。手术顺利。术中出血约ml。术中输液顺利，病人生命体征平稳。术后检查留置尿管通畅，尿液清亮。病人无不适，安返病房。给予促子宫收缩、预防感染、支持等治疗。
术前诊断：
1.孕1产+5周妊娠LOA待产；
2.甲状腺癌术后；
术后诊断：
1.孕1产+5周妊娠LOP剖宫分娩；
2.高直后位；
3.甲状腺癌术后；
4.足月活婴；
术后情况平稳，常规给予抗感染、能量支持、促宫缩治疗。子宫复旧良好，恶露不多，色淡红。拔除尿管后自解小便，已下床活动。进营养饮食，母乳喂养。腹部切口II/甲愈合，其余无特殊。术后3天出院。
总结
该患者未到预产期，因羊水偏少入院，行米索前列醇引产，因孕妇合并宫颈糜烂，随着规律的宫缩以及宫口扩张2cm，出现了阴道活动性出血，量约ml，导尿可见肉眼血尿，考虑糜烂面出血，如继续等待，阴道试产过程中可能出现胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、死产等风险，故及时行手术终止妊娠，胎儿娩出后考虑有产后出血风险，给予促宫缩药物前列腺素类欣母沛，加强子宫收缩，遂出血不多，术后恢复良好。
满意之处
1.患者入院时无宫缩，经干预后严密监测，发现了出血立即采取剖宫产终止妊娠，未导致宫颈出血情况进一步严重。
2.手术考虑到患者宫颈糜烂面扩张出血，会对子宫下段收缩产生影响，术中及时地使用前列腺素类药物欣母沛，孕妇也对药物十分敏感，子宫收缩非常好，这是减少出血的一个重要因素。
不足之处
1..宫口开2cm，宫颈边缘却较厚，质韧，应考虑宫颈水肿，此时应注意胎头入盆情况，术中发现高直后位，如未发生产前出血而剖宫产，继续阴道试产，有发生产程延长的可能。
2.患者有宫颈糜烂史，宫口扩张易导致糜烂面出血，没有充分的评估以决定分娩方式，以致行急诊手术。幸好手术及时，未发生胎儿窘迫等不良后果。
心得体会
宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病。去做体检，几乎是十有八九会被诊断为宫颈糜烂。年，本科生的第7版《妇产科学》教材取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。宫颈糜烂，说到底，实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。
但随着孕妇体内雌激素与孕激素水平不断提高，使宫颈的柱状上皮向外移行，组织增生，会导致宫颈糜烂症状明显加重，加上宫颈水肿、扩张，更容易发生阴道出血。
因此在妊娠期间合并宫颈糜烂，应该给予一定的重视。分娩前充分评估，预测可能出现的情况，防止胎儿窘迫的发生，术中再次评估子宫下段收缩情况，为防止产后出血的发生，可考虑积极应用宫缩剂如前列腺素类药物欣母沛来促进子宫协调收缩。
此外，还有行宫颈LEEP刀治疗后的患者，也会造成宫颈坚韧，宫口扩张阻滞、产程延长或宫颈撕裂等。因此在临床上需对此类病例多加谨慎，必要时行手术终止妊娠。
整理撰写：杨艳丽
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顾问：庄洋洋樊颖
